人的记忆力会随着岁月的流逝而衰退，写作可以弥补记忆的不足，将曾经的人生经历和感悟记录下来，也便于保存一份美好的回忆。相信许多人会觉得范文很难写？下面是小编帮大家整理的优质范文，仅供参考，大家一起来看看吧。
自愿放弃工伤承诺书篇一
__________年____月____日，____________市（县，区）工伤保险经办机构______同志告知了________________________的负责人（或工伤保险经办人）_________关于郴州市参加工伤保险相关业务规定，参保单位完全明白工伤保险经办机构告知的相关内容，并做出了相应的承诺。
工伤保险经办机构已对参保单位告知的内容：
1参保登记和人员异动及保险费缴纳：参保单位应在每月5日前办理参保登记或异动手续，每月10日后打单缴费，当月缴清（煤矿企业除外）。逾期2个月未交，除补缴欠缴金额外，从欠缴之日起，按日加收2‰的滞纳金（煤矿企业除外）。欠缴期间发生工伤事故，相关工伤待遇及医疗费用由单位支付。参保人员信息进入工伤保险信息系统数据库并足额上解工伤保险费，其实名登记参保的职工发生工伤的，方可由基金支付相关待遇。
2事故快报管理：参保单位发生重特大事故时，应于事故发生后24小时内向工伤保险经办机构报告，发生一般事故或者被诊断、鉴定为职业病的，应于事故发生或职业病诊断、鉴定后3个工作日内向工伤保险经办机构报告。如无特殊原因，未在规定时间内进行申报的，工伤保险基金不予支付相应待遇。
3工伤认定申请时限：参保单位在发生工伤事故30日内未提出工伤认定申请的，在此期间发生符合规定的工伤待遇等有关费用由该参保单位承担。遇有特殊情况，需报经市劳动保障行政部门同意，可延长申请时间至60日内，但参保单位在申请工伤保险待遇时，需向市医疗保险处提出专题报告，并就相关情况做出说明。
4职业病健康体检规定：参保单位必须在其职工新聘上岗前、在岗期间、离岗时按规定进行职业健康检查并建立职业健康监护档案。凡未按规定进行职业健康检查或既往体检资料显示参保前职业病已存在的，参保单位职工所发生的职业病由参保单位承担相关工伤保险待遇。
5门诊和住院治疗规定：工伤职工（含旧伤复发）门诊和住院治疗，原则上必须在工伤保险协议医疗机构就诊，在其他医疗机构发生的医疗费用，工伤保险基金不予支付。工伤职工因急诊就医可就近诊疗，待生命体征稳定后再转往协议医疗机构，但参保单位必须在三个工作日内向工伤保险经办机构报告备案，否则工伤保险基金不予支付相关医疗费用。
6申报待遇规定：工伤职工伤残等级鉴定为一至十级或认定为因工死亡的，参保单位应当在接到鉴定结论书或工亡认定书之日起30日内办理工伤保险待遇核准手续。逾期未办理的，由参保单位承担相应责任。
参保单位承诺：以上告知我已经全部了解，我们将严格按以上规定执行，并保证向本单位所有职工进行告知。因我单位没有执行或者执行有误的，相关工伤保险待遇由我单位承担。
工伤保险经办机构（盖章）
参保单位（盖章）
经办人（签名）
负责人（签名）
xxxx年xx月xx日
自愿放弃工伤承诺书篇二
甲方：
乙方：xxxx公司
斯有车间员工，因，尚未能购买工伤保险，基于该员工个人意愿，与我司达成如下协议：
1、工作时间内若在厂区及周边发生任何人身意外或事故，概与公司无关，本人承担一切责任及后果。
2、上下班途中若发生交通或其他事故，概与公司无关，本人承担一切责任及后果。
3、双方签字有效;协议期限为，或员工成功购买保险，本协议将自动失效。
4、本协议解释权归xxxx公司所有。
甲方签字：
乙方签字：
年月日
自愿放弃工伤承诺书篇三
本人向公司郑重承诺:
1、 本人在徐州市芭田生态有限公司从业期间，保证严格按照工作流程和操作规程从事生产或工作，严格遵守有关安全生产的各项规章制度。
2、 承诺期内如因本人违反操作规程及公司相关安全生产制度而造成本人或他人伤害的，本人愿按比例承担造成直接经济损失的赔偿责任。
3、 因工伤人员本人违反规定导致无法上报保险部门索赔的`,一切治疗费用由事故当事人承担，并承担造成的后果责任。
4、 如因伤者本人提供虚伪造的证件或资料造成保险公司不予理赔的，所有医院费用及后果由伤者本人承担。
5、 承诺期内如因本人管理不到位而造成下属在工作中发生工伤事故，本人愿按责任比例承担损害赔偿的管理责任。
6、 直接责任人对工伤事故损失的承担比例：造成十级(含)以上伤残的，直接责任人员须承担损失费用(包括：医药费、护理费、交通费等)总额的30%;造成无伤残等级的，直接责任人员须承担损失费用(包括：医药费、护理费、交通费等)总额的50%。
7、 管理责任人对工伤事故的承担比例：第一责任人承担公司支付的工伤津贴的15%;第二责任人承担公司支付的工伤津贴的10%;伤者本人承担公司支付的工伤津贴的25%。
8、 责任承担比例由人事行政办在工伤结案报告中列明，并报请总经理审批后送财务室执行。
承诺人：
年 月 日
甲方：
乙方：xxxx公司
斯有，因尚未能购买工伤保险，基于该员工个人意愿，
与我司达成如下协议：
1、工作时间内在厂区及周边若发生任何人身意外或事故，概与公司无关，本人承担一切责任及后果。
2、上下班途中若发生交通或其他事故，概与公司无关，本人承担一切责任及后果。
3、双方签字有效;协议期限为，或员工成功购买保险，本协议将自动失效。
4、本协议解释权归xxxx公司所有。
甲方签字：
乙方签字：
20xx年6月27日
xxxx公司
自愿放弃工伤承诺书篇四
乙方：xxxx
斯有工程项目部员工xxx，因在池墙上挑灰过程中发生侧滑，从池墙上单脚直接落地(约1.5米高)，左腿脚底局部气血瘀滞，导致局部经络不通引起行走不便，不能正常参与施工作业，基于该员工个人意愿，与我项目部达成如下协议：
1含乙方医疗费、理疗费、误工费、营养费等一切因伤产生的费用，乙方承担一切责任及后果，不得因该事再与甲方发生经济纠纷。
2、乙方在疗伤期间若发生任何人身意外或事故，概与项目部无关，乙方承担一切责任及后果。
3、双方签字有效;乙方伤愈后，本协议将自动失效。
4、本协议解释权归日泉农牧有限公司粪污处理沼液池工程项目部所有。
甲方签字：
乙方签字：
见证人签字：
xxxxx工程项目部
201x年x月x日
自愿放弃工伤承诺书篇五
本人向公司郑重承诺:
1、 本人在徐州市芭田生态有限公司从业期间，保证严格按照工作流程和操作规程从事生产或工作，严格遵守有关安全生产的各项规章制度。
2、 承诺期内如因本人违反操作规程及公司相关安全生产制度而造成本人或他人伤害的，本人愿按比例承担造成直接经济损失的赔偿责任。
3、 因工伤人员本人违反规定导致无法上报保险部门索赔的,一切治疗费用由事故当事人承担，并承担造成的后果责任。
4、 如因伤者本人提供虚假证件或资料造成保险公司不予理赔的，所有医院费用及后果由伤者本人承担。
5、 承诺期内如因本人管理不到位而造成下属在工作中发生工伤事故，本人愿按责任比例承担损害赔偿的管理责任。
6、 直接责任人对工伤事故损失的承担比例：造成十级（含）以上伤残的，直接责任人员须承担损失费用（包括：医药费、护理费、交通费等）总额的30%；造成无伤残等级的，直接责任人员须承担损失费用（包括：医药费、护理费、交通费等）总额的50%。
7、 管理责任人对工伤事故的承担比例：第一责任人承担公司支付的工伤津贴的'15%；第二责任人承担公司支付的工伤津贴的10%；伤者本人承担公司支付的工伤津贴的25%。
8、 责任承担比例由人事行政办在工伤结案报告中列明，并报请总经理审批后送财务室执行。
承诺人：
年 月 日
甲方：三河灵山宝塔陵园有限公司
乙方：
是我公司临时雇用外包建筑队，现经双方协商就乙方工人工伤及工作中突发疾病等达成协议如下：
1、 工作时间内在公司及周边若发生意外事故或突发疾病导致伤残或死
亡，概与甲方无关，由乙方建筑队负责人承担一切责任及后果。
2、 上下班途中若发生交通或其他事故导致伤残或死亡，概与甲方无关，
由乙方建筑队负责人承担一切责任及后果。
3、 在甲方雇用乙方建筑队施工期间由甲方免费提供给乙方住处（水、
电费用由乙方自行承担），房屋内水、电不得私自改动，一经发现给予罚款处理，并由此导致的人员伤亡及火灾等严重后果由乙方建筑队负责人承担一切法律责任及后果。
4、 本协议自签订日起生效，范围覆盖乙方所有工人，有效期至雇佣关
系结束后自动失效。
甲方签字： 乙方签字：
2015年 月 日
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甲方：
乙方：xx-xx公司
斯有，因尚未能购买工伤保险，基于该员工个人意愿，
与我司达成如下协议：
1、工作时间内在厂区及周边若发生任何人身意外或事故，概与公司无关，本人承担一切责任及后果。
2、上下班途中若发生交通或其他事故，概与公司无关，本人承担一切责任及后果。
3、双方签字有效；协议期限为，或员工成功购买保险，本协议将自动失效。
4、本协议解释权归xx-xx公司所有。
甲方签字：
乙方签字：
2011年6月27日
xx-xx公司
甲方：xx-xx工程项目部
乙方：xx-xx
斯有工程项目部员工xx-x，因在池墙上挑灰过程中发生侧滑，从池墙上单脚直接落地（约1.5米高），左腿脚底局部气血瘀滞，导致局部经络不通引起行走不便，不能正常参与施工作业，基于该员工个人意愿，与我项目部达成如下协议：
1含乙方医疗费、理疗费、误工费、营养费等一切因伤产生的费用，乙方承担一切责任及后果，不得因该事再与甲方发生经济纠纷。
2、乙方在疗伤期间若发生任何人身意外或事故，概与项目部无关，乙方承担一切责任及后果。
3、双方签字有效；乙方伤愈后，本协议将自动失效。
4、本协议解释权归日泉农牧有限公司粪污处理沼液池工程项目部所有。
甲方签字：
乙方签字：
见证人签字：
xx-xxx-xxx-xxx-xxx工程项目部
201x年x月x日
自愿放弃工伤承诺书篇六
*市工伤保
为落实《工伤保险条例》及相关政策的规定，我单位参加工伤保险后愿作出如下承诺：
1、承诺依法为本单位全部职工参加工伤保险，并及时办理参保人员异动手续，否则造成的后果由本单位负责。
2、承诺在每月25日前足额缴纳当月应缴工伤保险费，否则按《工伤保险条例》规定补交欠款和滞纳金，未按规定足额缴纳工伤保险费、无故停缴工伤保险费期间，职工受到事故伤害或者患职业病的，由本单位依据《条例》和《湖南省实施工伤保险条例办法》规定的工伤保险待遇项目和标准支付费用。
3、已办理退休手续(含特殊工种)或已达到法定退休年龄的人员、在用人单位实习的学生不适用《工伤保险条例》，本单位承诺及时为以上人员办理停保手续，以上人员发生工伤事故由本单位处理，工伤保险基金不承担待遇支付责任。
4、承诺按实申报单位职工缴费工资，否则造成的后果由本单位负责。
5、认真执行《中华人民共和国职业病防治法》、《职业健康监护管理办法》规定的上岗前、在岗期、离岗时的职业健康检查，建立和完善职业健康监护档案。
(1)本单位组织有毒有害岗位的职工上岗前、在岗期间和离岗时的职业健康检查，工伤保险经办机构安排专人全程参与，并将每次检查的影像资料和检查结果在一月内交工伤保险经办机构备案。未按规定在工伤保险经办机构备案的职工由本单位承担工伤责任。
(2)在岗期间有毒有害岗位的职业健康检查周期为每年一次。
(3)上岗前职业健康检查查出职业病的职工(含疑似职业病)按规定不能从事有毒有害工作岗位;在岗期间查出职业病(含疑似职业病)的，应及时按规定调离有毒有害工作岗位;离岗时查出有职业病的应按规定落实相关工伤待遇。
6、本单位发生工伤事故立即向工伤保险经办机构报告(电话5505、手机137)并在24小时内报送相关书面材料，如未及时报告和报送材料的工伤事故所产生的工伤保险待遇由我单位承担。
7、本承诺书签字盖章后，即具有法律效力，如本单位违反本承诺，所产生的一切后果由本单位承担。
承诺单位(盖章)： 法人代表签字：
年 月 日
自愿放弃工伤承诺书篇七
兹有本人###（身份证号码：###）于##年##月##日不慎跌伤，并于##年##月##日入驻###医院进行治疗。在###有限公司（以下简称公司）为本人垫付医疗费、护理费、伙食费等各项费用合计###元及向本人支付一次性补偿金###元之基础上，本人经充分考虑，在完全自愿的情况下，向公司郑重承诺如下：
一、经本人申请和公司同意后，本人与公司的劳动关系终止。本人将积极协助公司办理好工作交接事宜。
二、向公司出具各项费用及一次性补偿金的收款收据，并将医疗费、护理费、伙食费等各项费用的票据归还于公司。
三、本人不再以任何理由向公司索要任何费用，不再提起劳动仲裁或诉讼，与公司无任何法律纠纷。
四、本承诺书由###（与本人关系，身份证号码：###）代为书写，是本人真实意思的表示。
承诺人：#### 代书人：####
承诺时间：##年##月##日
自愿放弃工伤承诺书篇八
工伤事故责任承担承诺书
本人向公司郑重承诺:
1、 本人在徐州市芭田生态有限公司从业期间，保证严格按照工作流程和操作规程从
事生产或工作，严格遵守有关安全生产的各项规章制度。
2、 承诺期内如因本人违反操作规程及公司相关安全生产制度而造成本人或他人伤害
的，本人愿按比例承担造成直接经济损失的赔偿责任。
3、 因工伤人员本人违反规定导致无法上报保险部门索赔的,一切治疗费用由事故当事
人承担，并承担造成的后果责任。
4、 如因伤者本人提供虚假证件或资料造成保险公司不予理赔的，所有医院费用及后果
由伤者本人承担。
5、 承诺期内如因本人管理不到位而造成下属在工作中发生工伤事故，本人愿按责任比
例承担损害赔偿的管理责任。
6、 直接责任人对工伤事故损失的承担比例：造成十级(含)以上伤残的，直接责任人
员须承担损失费用(包括：医药费、护理费、交通费等)总额的30%;造成无伤残等级的，直接责任人员须承担损失费用(包括：医药费、护理费、交通费等)总额的50%。
7、 管理责任人对工伤事故的承担比例：第一责任人承担公司支付的工伤津贴的15%;
第二责任人承担公司支付的工伤津贴的10%;伤者本人承担公司支付的工伤津贴的25%。
8、 责任承担比例由人事行政办在工伤结案报告中列明，并报请总经理审批后送财务室
执行。
承诺人：
年 月 日
自愿放弃工伤承诺书篇九
甲方：北京银杰供电民用电有限公司
乙方：
下述甲、乙双方就本协议工伤保险相关事宜，经平等、自愿协商，根据《中华人民共和国合同法》、《北京市实施〈工伤保险条例〉办法》等相关规定，达成如下协议，供双方遵守执行。
一、乙方为甲方派往 的派遣员工。劳动合同期为 。乙方于_____年_____月 日向甲方自愿提出解除劳动合同，劳动合同中止于_______年______月______日。
二、在职期间，乙方已经通过劳动部门工伤劳动能力鉴定评为玖级伤残。根据北京市人民政府令第140号《北京市实施〈工伤保险条例〉办法》第三十六条规定，由甲方向乙方支付一次性工伤医疗补助金和伤残就业补助金共计___________________________元。
三、甲方向乙方收回《工伤证》并交至经办机构,办理工伤职工的.工伤保险关系终止手续。乙方自与甲方解除劳动合同之日起，亦终止了与甲方的工伤保险关系，乙方不再享受工伤保险待遇。此后因工伤原因所发生的费用均由乙方承担，甲方和 不再负担。
四、本协议经甲乙双方签字后生效。协议一式二份，甲乙双方各执一份。
甲方（公章） 乙方
协议签订日期 年 月 日
兹有本人###（身份证号码：###）于##年##月##日不慎跌伤，并于##年##月##日入驻###医院进行治疗。在###有限公司（以下简称公司）为本人垫付医疗费、护理费、伙食费等各项费用合计###元及向本人支付一次性补偿金###元之基础上，本人经充分考虑，在完全自愿的情况下，向公司郑重承诺如下：
一、经本人申请和公司同意后，本人与公司的劳动关系终止。本人将积极协助公司办理好工作交接事宜。
二、向公司出具各项费用及一次性补偿金的收款收据，并将医疗费、护理费、伙食费等各项费用的票据归还于公司。
三、本人不再以任何理由向公司索要任何费用，不再提起劳动仲裁或诉讼，与公司无任何法律纠纷。
四、本承诺书由###（与本人关系，身份证号码：###）代为书写，是本人真实意思的表示。
承诺人：####
代书人：####
承诺时间：##年##月##日
自愿放弃工伤承诺书篇十
根据《国务院关于修改〈工伤保险条例〉的决定》（国务院令第号）规定，所在单位应当自事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起日内，向统筹地区社会保险行政部门提出工伤认定申请。大连市社保经办机构要求所在单位于事故发生之日起个工作日内向工伤认定窗口提供相关申报材料。
我校严格执行国家及大连市相关规定及要求，要求自事故伤害发生当日，职工本人或其直系亲属必须向所在单位提交书面工伤申请，若本人自愿放弃工伤申请，要求签署本《承诺书》。
本人或其直系亲属已知晓工伤保险相关规定，个人自愿放弃因本次事故造成的工伤申报。若今后对本次事故再提出工伤申报，由此产生的工伤待遇等一切费用由本人承担。
本人（或直系家属）签字盖手印：
日期：
鉴证人（两人以上）签字盖手印：
所在单位印章：
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自愿放弃工伤承诺书篇十一
一、声明:
1、该协议的目的是为了活动发起人或组织者或领队(以下协议中简称:发起者)和同行成员明确知晓户外活动所存在的风险，提高参加人员的抗风险和自律能力，免除活动的发起人和同行成员在活动中出现的相关赔偿及法律连带等责任，让户外活动更加安全、健康、快乐。
2、活动中，对于违犯国家相关法规、恶意侵犯他人或其它涉及犯罪行为的事件，则不在此协议范围内，必须由个人承担相应的法律责任。
3、凡报名参加活动的人员，均视为具有完全民事行为能力的人，均视为你已经仔细阅读和完全理解并同意接受以下《户外活动免责协议书》的全部条款，并要在参加本次活动前(集合时)均应该在本协议上“成员签名”外签定网名+真实姓名。
方可参加本次活动。
4、此协议为相关责任的豁免，权利的放弃，风险的承担和免赔的协议。
永远免除此次活动的发起者和同行成员的赔偿及法律连带责任。
一、风险的承担:
我参加此次活动是在完全自愿的基础上，依签署此有关豁免、权利放弃和风险自担的协议为前提要件的。
我知晓活动的发起者只是活动的联系人，并非职业的领队，向导或有许可证的急救人员。
我知晓他和同行的成员可能并没有参加过户外领队的课程或急救(包括野外)的培训和经验。
我知晓他们并不能对我安全负责。
二、关于豁免责任，放弃权利和赔偿的协议内容:
1、本次活动非商业活动，非旅行社组团旅游，也非赢利性质自助游活动;
全程遵循“自助，互助，aa，环保”的原则;
活动中发起者仅有义务对全队活动进行组织协调，参加者也有义务服从活动的整体安排。
2、凡报名参加本次活动的人员均视为你已经仔细阅读、完全理解责任豁免、权利的放弃、风险的承担和赔偿的协议的全部条款内容!代他人报名和带外挂，需告知被代报人和被外挂人《户外活动免责协议书》的全部条款，参加活动的被代报人和被外挂人也视同接受了本协议全部条款。
同时，我知晓报名前必须事先与自己的家属沟通，取得家属的理解和支持，知晓并同意接受本协议全部条款后，报名后视同其家属也已知情并同意。
该项运动本身最大的特点在于其具有一定的风险性;
活动安排的时间是估算时间，实际活动时间可能出现较大的差异;
包括交通工具及其他第三方设施带来的风险;
如果由于我的行为和我的参加而导致了第三方的财产损失或个人伤害，我同意免除所有其他人的赔偿连带责任。
为切实防范和杜绝工程建设中的各种不安全因素，实现“优良工程”、“安全工程”双目标，本承包人特作如下承诺:
一、保证在施工现场进出口醒目处设立施工安全(警示)规则。
二、制定施工安全管理管理机构和安全管理责任制，配备工程建设项目专职安全员，并认真落实各项施工安全管理规定。
三、所有工程建设施工作业人员都要是经过安全教育和技术操作培训，特殊工种的作业人员须有相应的技术资质证书。
四、工程建设中安全管理的重点场所，地点部位等处都要设立醒目的警示标志。
五、建筑施工中需要的各种辅助材料(设备)要有产品格合证书，辅助设备的安装、使用要符合安全管理规定。
并严格执行安全操作规程。
六、工程建筑原材料质量都要经过检验合格后产品。
七、本承包人愿意自觉接受发包人、监理、监督单位(人)及社会各界对工程建设中安全生产的监督。
八、工程建设施工期间发生任何安全责任事故，本承包人愿承担一切责任。
承诺人(签字并盖章):
年月日
自愿放弃工伤承诺书篇十二
致：
本人，身份证号：，系 公司的员工，年 月 日发生工伤，伤残等级评级为 级。本人完全基于自愿，于 年 月 日申请辞职，获得公司批准。公司按照相关法律规定向本人结清全部款项及一切费用，包含但不仅限于：应发工资、福利、一次性伤残就业补助金、伤残津贴、社会及商业保险等。
对此，本人作出承诺如下：
一、自此本人与 公司的劳动关系彻底解除，公司基于此次工伤应当向本人支付的全部款项及一切费用已经全部结清，此后 公司对本人的工伤不再承担任何责任。
二、在 公司工作期间，本人基于劳动关系应当享有的全部工资、津贴、福利及各类补助等已全部结清。
三、
自此本人已经收到江苏精湛应付和转付的全部款项及一切费用，此后双方再无任何其他争议。四、本人指定收款账户：
开户银行： ；账号：。特此承诺！
承诺人（签字）：
年 月 日
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