通过制定计划，我们可以更好地衡量自己的进步和成就。计划的制定过程中，要考虑到因素的变化和不确定性，留有灵活性和调整空间。以下是一些制定计划的常见方法和技巧，希望对您有所帮助。
医保基金监管工作计划篇一
20xx年党建工作的总体要求：坚持以_新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻党的十九大和十九届二中、三中、四中、五中全会精神，着力落实中央和省委、市委、县委关于党建工作部署要求，深化巩固“不忘初心、牢记使命”主题教育成果，进一步强化理论武装，提升党员干部队伍素质，推进党组织标准化规范化建设，夯实基层基础，坚持抓党建促业务，抓党建助力脱贫攻坚，引导全局党员干部当好“三个表率”，推动机关党建工作全面进步、全面提升，为坚决打赢疫情防控阻击战、决胜全面小康、决战脱贫攻坚，实现“融城发展、协同发展”战略，为群众享受到高质量的医疗保障服务提供坚强政治保证。
一、持续用力加强党的政治建设。
1.坚持“三个表率”，践行“两个维护”。认真学习贯彻落实《_中央关于加强党的政治建设的意见》，严明党的政治纪律和政治规矩，进一步教育引导党员干部增强“四个意识”、坚定“四个自信”、做到“两个维护”。带头做到“三个表率：在深入学习贯彻_新时代中国特色社会主义思想上作表率，在始终同_保持高度一致上作表率，在坚决贯彻落实中央、省委、市委和县委各项决策部署上作表率。认真做好省委巡视和市委、县委巡察发现机关党建方面存在问题的整改工作，建设让_放心、让人民群众满意的模范机关，把机关党的政治建设情况，纳入机关党建述职评议考核的重要内容。
2.带头贯彻落实上级各项决策部署。切实增强贯彻落实中央、省委、市委和县委决策部署的自觉性和坚定性，确保第一时间学习贯彻到位、第一时间推动落实见效，确保政令畅通、令行禁止。积极引导机关党员干部立足本职岗位，积极作为，勇于担当，雷厉风行抓落实、动真碰硬抓落实、锲而不舍抓落实、精准发力抓落实，在全力完成各项工作任务中“只争朝夕、不负韶华”。加强对_重大战略举措和省委、市委、县委决策部署贯彻落实情况的监督检查。
3.严格党内政治生活。严格尊崇和维护党章，把政治建设的要求体现到党员的日常学习和工作中，保持政治定力，把准政治方向，提高政治能力，发展积极健康的党内政治文化，巩固风清气正的良好政治生态。严格执行《关于新形势下党内政治生活的若干准则》，认真落实“三会一课”、组织生活会、请示报告、个人重大事项报告等制度，督促党员领导干部自觉参加双重组织生活，开展严肃的批评和自我批评，切实增强党内政治生活的政治性、时代性、原则性、战斗性。完善重温入党誓词、入党志愿书以及党员过“政治生日”等政治仪式。
二、始终坚持加强理论学习。
4.深入推进理论武装。把学习宣传贯彻_新时代中国特色社会主义思想和__对x工作系列重要指示精神作为首要政治任务，完善理论学习制度，发挥党组中心组理论学习的领学促学作用，采取专题学习、集中宣讲、主题党课、培训交流等多种形式，抓好党员干部政治理论学习。持续推进党的十九届四中全会和__系列重要讲话精神进机关，切实把广大党员干部群众思想和行动统一到全会精神上来。扎实开展党组“第一议题”学习_新时代中国特色社会主义思想活动，做好党组中心组理论学习旁听工作，推动_中国特色社会主义思想往深里走、往心里走、往实里走。组织做好“全面融入成渝地区双城经济圈建设、推动x高质量发展”大讨论活动，立足医疗保障职能职责，结合实际工作，提出意见建议和决策参考。
三、完善党建制度建设。
5.巩固深化“不忘初心、牢记使命”主题教育成果。围绕学习贯彻_新时代中国特色社会主义思想和__对x工作系列重要指示精神，健全会前集中学、领导干部领学、支部“三会一课”常态学等制度，坚持党性教育“一刻钟”和党内组织生活“六制六规范”，推进不忘初心、牢记使命制度落地落实。严格落实主题党日活动实施细则，定期组织开展革命传统教育和重温入党誓词、重温入党志愿书、重温革命烈士家书“三个重温”活动，把不忘初心、牢记使命作为加强党的建设永恒课题和全体党员干部终身课题常抓不懈。
6.完善工作制度。在实践中不断健全单位考勤、学习、会议等规章制度，始终坚持以制度管人管事，在制度面前人人平等，提升内务管理和业务工作质效。
7.健全决策机制。完善党组会决策前、决策中、决策后的调研、提出、表决、落实、督导、效果评估等环节制度要求，维护党组的决策权威，充分体现民主决策、科学决策、制度决策。
8.落实好监督制度。严格执行党章和新形势下党内政治生活若干准则，进一步严明政治纪律和政治规矩，健全督查、抽查、通报等制度。落实意识形态工作责任制，加强意识形态工作阵地建设，注重监测涉及医保工作的舆情，防范和化解风险。落实好党员干部“八小时”内外规范，深化重大案件“以案促改”工作，持续巩固发展良好政治生态。自觉落实廉洁自律相关规定，履行党风廉政建设相关责任，接受党内外监督，确保党的医保政策贯彻不走样，群众享受医疗保障待遇及时到位。
四、压实意识形态工作责任。
医保基金监管工作计划篇二
（一）突出党建引领，为民服务意识不断增强。
20xx年，章丘区医保局持续深化“不忘初心，牢记使命”主题教育，对内，完善规章制度，严格纪律规矩，加强党员队伍管理，不断夯实政治基础；持续推行“三五”工作模式，开展“三亮三比”活动，提升服务效能。对外，扎实开展开展党组织、在职党员“双进”社区志愿服务活动，举办知识讲座、健康义诊活动，强化为民服务意识。
20xx年，章丘区医保局积极争创省级文明单位，政风行风建设、智慧医保服务等多项工作经验被《中国医疗保险》、“学习强国”、“_客户端”等平台刊发推广，多项工作经验在济南市医保系统内推广，实际工作中多次收到群众的感谢信、表扬件和锦旗。
（二）强化执行力，惠民政策全面落实到位。
（三）优化经办流程，服务效能不断提升。
（四）坚决打赢疫情防控阻击战和医保脱贫攻坚战。
新冠疫情期间，章丘区医保局不等不靠，开辟就医绿色通道，为全区群众撑起医疗保障的保护伞；向区内定点医疗机构预付医保资金3150万元，协调上级部门预拨1428万元，确保了各定点医疗机构的无资金压力。复工复产期间，实施阶段性降低缴费比例，延缓缴费申报期，全年降费减费7000余万元。
全面落实医保扶贫政策，贫困人员免缴参保，发放精准扶贫护理券，实施“一站式”救助；在全区范围内开展“四比对一排查”及党员干部“遍访贫困户”活动，发放、张贴宣传画7000份，确保医疗保险应保尽保，医保待遇应享尽享；摸排全区建档立卡贫困人员，对符合门诊慢性病条件的人员直接备案办理；对达不到办理门慢条件的高血压、糖尿病“两病”患者，主动调取系统数据，统一为该类人群办理居民“两病”门诊，切实减轻贫困人员经济负担。截止目前，全区17212名扶贫对象全部享受医保待遇，完成了建档立卡贫困人口100%参保硬任务，开展“一站式”即时结算救助11547人次，救助金额万元，为1388名贫困人员办理了门诊慢性病待遇，为4920名贫困人员办理居民“两病”门诊备案。
（五）打击欺诈骗保，基金安全得到进一步保障。
多措并举，持续打击欺诈骗保行为。加大稽查稽核力度，成立案审委员会，规范办案流程；严格“五级联审制度”，主动邀请第三方机构进行基金内审，成立“医保专家库”，让欺诈骗保无所遁形。20xx年，共检查协议定点药店222家、定点医疗机构143家、监督检查覆盖率达到100%，约谈并责令限期改正14家，暂停医保结算4家，解除协议1家，扣减、追回医保基金万元。
（六）提升医保队伍素质，深化医保政策推广。
医保基金监管工作计划篇三
为贯彻落实上级部门的决策部署，加强医疗保障基金监管，坚决打击欺诈骗保行为，宣传解读医疗保障基金监管法律法规与政策规定，强化定点医药机构和参保人员法制意识，营造全社会关注并自觉维护医疗保障基金安全的良好氛围，根据国家医疗保障局《关于做好2021年医疗保障基金监管工作的通知》和《关于印发〈省开展打击欺诈骗保集中宣传月实施方案〉的通知》的要求，决定于2021年4月份在全市开展一次“打击欺诈骗保,维护基金安全”为主题的集中宣传月活动，并制定如下实施方案。
（二）做好线上线下权威发布。通过官方微博、微信公众号，统一组织开展基本医保筹资和待遇政策、异地就医经办服务流程、基本医疗保险基金监管法律法规和政策的宣传解读。编印一批实用、易懂的政策宣传海报、单张、视频在医保经办机构服务窗口、两定医药机构宣传橱窗、医院门诊大厅、定点零售药店结算柜台处张贴、摆阅及发放，让广大参保人员能直观了解医保政策和打击欺诈骗保政策。
（三）发布公益广告。加强与交通运管部门、大型物业公。
司的联系，制作一批公益广告短视频和海报，在公交、公共楼宇电梯内播放、张贴，广而告之打击欺诈骗保政策。
（六）开展基金监管“云培训”。面向定点医疗机构、定点药店、参保单位、社区（农村）等相关工作人员，通过在线直播等方式开展业务培训，选取典型案例以案说法，把政策讲深讲透。
五、有关要求（一）各县（市、区）要高度重视，认真制定方案，精心组织实施，紧紧围绕宣传主题，结合当前疫情防控形势，妥善组织开展形式适宜、深入人心的集中宣传活动，以正面宣传为主，引导公众正确认知和主动参与基金监管。我局将适时对各县（市、区）开展本次宣传月活动情况进行检查。
（二）要设立并广泛告知举报投诉渠道与电话，鼓励群众积极主动参与医保基金监管。
（三）各县（市、区）要注意收集宣传活动中涌现的好经验、好做法，做好集中宣传月活动工作总结，于2022年5月1日前将宣传活动总结及影像资料和相关素材（附电子版）报送市局基金监管科庄甄哓淘。
打击欺诈骗保集中宣传领导小组名单。
（名单根据实际情况自行修改）。
为确保此项活动取得实效，成立“打击欺诈骗保维护基金安全”集中宣传月活动领导小组，成员如下：
组长：甄生哓淘副组长：甄生哓苏成员：局属各股室负责人领导小组下设办公室，基金监管分管领导兼任办公室主任，基金监管股负责人甄生哓唯同志兼任办公室副主任。
打击欺诈骗保宣传标语。
15、人生风雨路，医保伴您行16、医保反欺诈，你我同参与。
医保基金监管工作计划篇四
各区、县（市）人民政府，市政府各部门、各直属单位：
为加强医疗保障（以下简称医保）基金监管工作，严厉打击欺诈骗保违法犯罪行为，根据《_社会保险法》《杭州市基本医疗保障违规行为处理办法》等法律和规章，经市政府同意，现就进一步加强全市医保基金监管工作提出如下意见。
自医保制度建立以来，我市医保基金运行总体较为平稳，但在经济存在下行压力、群众医疗需求呈刚性增长趋势的背景下，医保基金的安全、可持续运行问题不容忽视。当前，仍有部分定点医疗机构和定点零售药店（以下简称定点医药机构）存在过度医疗、收费不规范甚至提供虚假医疗服务等欺诈骗保行为，必须进一步强化医保基金监管工作，这既是重要的民生保障问题，更是重要的政治责任，各级政府及相关部门一定要充分认识强化医保基金监管的重要性，切实增强责任感和紧迫感，积极采取有效措施打击、遏制欺诈骗保行为，确保医保基金安全、高效、可持续运行。
（一）规范协议管理，增强履约意识。
1.加强协议管理。各地医保经办机构（以下简称经办机构）要加强与定点医药机构基本医疗保险服务协议（以下简称协议）的谈判，细化协议管理内容，积极推进协议管理记分制，加强对协议执行情况的检查，对违反协议内容的定点医药机构按规定进行记分，并按照所记分值给予责令整改、通报批评、暂停协议、解除协议等处理。进一步加强对定点医药机构医疗费用的分析，发现费用不合理增长的，应及时通过补充协议等形式明确双方费用管控的权利义务。
2.充分发挥检查考核的导向作用。经办机构应结合协议内容，制定考核办法，明确考核要求，并按自然年度对定点医药机构履行协议情况实施检查考核。强化年度检查考核的奖惩激励机制，将日常协议管理记分换算成年度考核扣分；对年度检查考核不合格的定点医药机构，经办机构可按照协议约定不再续签协议，对连续两年检查考核不合格的，解除协议。
3.建立医保年度检查考核评定机制。将定点医药机构申拨金额、预拨比例、预算额度指标与医保年度检查考核评定相结合，对医保年度检查考核为基本合格或不合格等次的定点医药机构，经办机构按照年度检查考核规定对其当年度医疗费按月未拨付金额部分不予支付或全部不予支付，同时按规定调整次年度医疗费按月预拨比例、次年度预算额度指标和次年度年终考核清算的超支分担比例。将医保年度检查考核纳入卫生健康部门对公立医疗机构的综合目标考核内容。
4.深化医保支付方式改革。加快推进在总额预算管理下的drgs（疾病诊断相关分组）点数法付费、按床日付费、按人头付费和按项目付费等相结合的多元复合式支付方式改革探索。对住院医疗服务，主要按drgs点数法付费；对长期、慢性病住院医疗服务，逐步推行按床日付费；对门诊医疗服务，探索结合家庭医生签约服务，实行按人头付费；探索符合中医药服务特点的支付方式。
5.加强医保医师协议管理。进一步明确医保医师的责任和义务，定点医疗机构要建立健全医保医师管理激励和约束机制，将医保医师执行医疗保险政策、履行服务协议、提供医疗服务的质量及参保人员评价满意度等情况，与其年度考核、工资待遇、职务职称晋升等挂钩。对违反协议约定的医保医师，按规定进行扣分并给予相应处理，对严重违反协议约定的医保医师，医保部门与其解除医保医师协议，相关行业协会可按照章程规定要求其退出行业协会。
（二）坚持问题导向，突出精准发力。
1.强化药品支付管理，坚决遏制药品价格虚高问题。严格执行医保支付标准规定，不断扩大政策覆盖面，积极推进药品耗材招标改革，加强非招标药品和中药饮片的支付管理，参照同类招标药品中标价或市场公允价格，可以协议的形式约定非招标药品的支付限额。定点医药机构必须坚持合理治疗、合理用药，为参保人员优先推荐使用质优价廉的药品耗材。医保、卫生健康、市场监管等部门要加强监督检查，对不合理用药、超量用药、不合理使用高价药的情形按规定予以查处，追回医保基金。对价格秩序混乱的中成药、部分西药、耗材等开展专项整治，坚决打击有组织的串联抬价、回扣及减免自理自付费用等违规行为。
2.加强规定病种门诊和慢性病管理。完善规定病种门诊备案信息管理，及时更新病情等信息，建立健全退出管理标准。加强规定病种门诊结算管理，公立医院、社区卫生服务中心要积极承担规定病种门诊、慢性病的医疗服务，不断改善服务质量，保障用药需求。经办机构要根据患者数量，合理布局定点医疗机构，对新定点医疗机构严格按照协议约定条件开通规定病种门诊结算功能，对定点医疗机构查实有违约行为的，按协议约定取消规定病种门诊结算功能。职能部门要加强对规定病种门诊、慢性病患者的服务、引导和管理，规范其就医购药行为，引导其就近就医购药；对以不正当利益诱导规定病种门诊、慢性病患者配取大量辅助性药品的行为进行严厉打击。
3.规范医养结合机构，坚决打击以医代养行为。严格区分医和养的界限，促进医养结合机构健康发展，严格把握住院人员出入院指征；严格规范医养结合机构的收费管理，不得将养老费用串换成医疗费用；不得分解收费、重复收费、多收费；不得减免应由个人承担的自理自付费用或按定额包干形式收费。严格规范诊疗用药行为，医养结合机构必须为参保人员提供合理用药、合理检查、合理治疗，不得利用中途结算政策在办理出入院手续后进行重复检查，不得不顾病情诊断直接开具套餐式的检查或康复项目。
（三）强化监督执法，严查欺诈骗保。
1.加大违规行为查处力度。针对不同监管对象，聚焦重点，分类打击，对应施策。对二级及以上医疗机构，重点查处分解收费、超标准收费、重复收费、套用项目收费、不合理诊疗等行为；对基层医疗机构，重点查处串换药品、耗材和诊疗项目等行为；对其他社会办医疗机构，重点查处诱导参保人员住院，虚构医疗服务、过度医疗等行为；对定点零售药店，重点查处空刷盗刷医保卡、串换药品、虚假小额结算等行为；对参保人员，重点查处伪造虚假票据报销、冒名就医等行为；对经办机构加强监督检查，重点查处内审制度不健全、基金稽核不全面、履约检查不到位、违规办理医保待遇、违规支付医保费用以及内部人员监守自盗、内外勾结等行为。
2.加强对违法违规行为的处罚。对参保人员、定点医药机构、经办机构查实有骗保行为的，由医保行政部门责令退回骗取的医保基金，处骗取医保金额2倍以上5倍以下的罚款；构成犯罪的，依法追究刑事责任。对公职人员涉嫌医保违规行为的，将有关线索移送纪委（监委），查实后根据相关法律法规进行严肃处理，同时有关部门应按照《行政机关公务员处分条例》和《事业单位工作人员处分暂行规定》等规定，对其作出相应的处分决定。
3.形成多层次的监管体系。建立和完善“双随机、一公开”检查、专项检查、飞行检查、重点检查等相结合的多层次监管体系，争取用3年时间完成定点医药机构检查全覆盖。通过购买服务的方式，借助信息技术服务公司、商业保险机构和会计师事务所等第三方力量参与基金监管工作，提升医保基金监管的专业性和精确性。
4.认真落实举报奖励制度。继续聘用医保监督员，促进群众和社会各方积极参与监督管理，发动社会力量共同监督。畅通举报投诉渠道，各地财政要按有关规定落实举报奖励资金，对举报相关人员、组织涉嫌骗取医保基金（资金）的行为，经查实后由各地医保部门按规定给予最高不超过10万元的奖励。
（四）优化智慧监管，推进实时监控。
1.不断完善智能审核监管系统。建立健全医保智能审核监管系统，对医疗服务进行实时全过程监管，多维度分析医疗服务行为和医疗费用情况，实现对医疗服务行为的事前提醒、事中监控预警和事后责任追溯。重点加强对规定病种门诊、慢性病、大额住院等医疗服务情况的监管。
医保基金监管工作计划篇五
20某某年度我院医保工作在院领导的关怀指导以及各科室密切配合和共同努力下，按照上级指示科学制定工作计划，认真开展各项工作，现将20某某年上半年工作总结如下：
1、根据上级通知自20某某年1月1日起，原“新型农村合作医疗保险”与原“城镇居民医疗保险”正式合并为“城乡居民医疗保险”，随之一些政策也进行了相应的调整，医保办接到上级下发的政策文件后，分别在1月8日、1月19日、2月28日组织全院医护人员对20某某年城乡居民医保新政策及管理办法进行培训学习，并集中转达了“豫人社医疗第18号、洛人社医疗第8号，9号，10号，11号、以及洛政办第135号文件”的指示精神。
2、执行国家的这项惠民政策，宣传工作是个重要环节。我们在医保办窗口醒目位置制作了20某某年城乡居民医保最新政策的宣传版面，尽可能的方便患者就诊，利用公示栏公布当月参保群众医疗费用的补偿兑付情况，使参保群众切身体会到医保政策看得见，摸得着的实惠，从而转变观念，重新认识新医疗保险政策的优越性。
3、医保办工作人员积极、耐心、细致地向每一位患者宣传和解释城乡居民医疗保险新政策，回答患者提出的各种问题，努力做到不让一位患者带着不满意和疑惑离开，使医保办窗口不但是受理参保群众医疗费用补偿之所，更是宣传医疗保险政策的重要阵地。
1、20某某年上半年，职工医保门诊患者使用医保卡支付1350人次，总费用共计元。平均每月34910元。
2、20某某年上半年，城乡居民中农村居民住院补偿1445人次，住院病人费用总额元，次均住院费用7208元，平均住院日：天。补偿金额总计元，人均补偿金额4230元。补偿比，其中按病种路径结算510人，覆盖率。
3、20某某年上半年，职工医保住院补偿94人次，住院总费用元，补偿费用元，补偿比。城乡居民中城镇居民住院补偿66人次，住院总费用元，补偿费用元，补偿比。
医保办严格按照城乡居民医保管理办法规定，每月一查房，每季度一督导，一旦发现违规的现象和苗头，责令其立即进行整改。根据我院各科室实际情况制定了《嵩县西关骨科医院医保工作考评细则》对各科室的医保工作每月进行一次综合评定，根据评分，排出名次。20某某年上半年，医保办共审核住院病历1605份，主要目的是在送保险公司审核之前发现并解决问题，在很大程度上减少了保险公司每月医保审核中的扣款，对于保险公司在对我院医保审核中产生的扣款，医保办积极组织复议，尽最大努力为我院挽回损失。如确实属于我院的失误造成的扣款，医保办会通知到相关科室，并提醒该科室在今后工作中汲取教训，进一步提高工作标准，把失误率降低至最低程度。
为了提升我院医疗保险工作的效率，努力改造就医环境，提高服务质量。我院根据上级指示开展了“四查四促”专项行动，3月29日医院成立“四查四促”专项行动领导小组，领导小组成立后，医保办在医保领域工作中积极开展自查自纠，查找问题并解决问题，建立问题整改台账，督促各科室拿出措施进行整改。20某某年4月7日，上级部门组织检查组对我院医保领域开展“四查四促”专项行动情况进行检查指导，对我们提出了一些宝贵的意见和建议，我院的医保工作整体上得到了上级领导的一致肯定，但从上级的检查情况中也发现了一些问题，比如：医保政策宣传栏设置不标准，中药熏蒸多收中药费用，不合理使用抗生素类药品的问题。
针对以上问题，医保办在接到上级整改通知书后，与办公室及后勤科进行协调，按标准重新制作了医保政策宣传栏，关于中药熏蒸重复收取中药费用的问题，也责成相关科室进行了整改。在使用抗生素类药品问题上，医院组织权威专家和从业人员进行探讨，对抗生素类药品的使用指症进行明确，从而杜绝滥用抗生素现象。
1、提高服务质量，优化报销流程。
提升我院医疗保险工作的效率，努力改造就医环境，提高服务质量，随时查找问题，发现问题及时处理，杜绝医疗纠纷的发生。根据实际情况做好意外伤害住院患者的调查核实工作，尽可能做到在院调查，从而使患者出院当时就能享受报销。
2、继续加大审核督导力度，减少扣款。
坚持履行每月查房，每季度督导制度，并根据医保办制定的考评细则对各科室进行评分，及时发现问题，并督促整改，对设计城乡居民医保、职工医保报销的病历及报销手续严格进行审核，最大程度减少保险公司审核扣款。
3、执行医院各项指示，争做优秀科室。
认真学习《李强院长20某某年工作会议上的讲话摘要》完成好上级分配的各项任务，积极开展“学制度、尊流程、依法规”和“讲诚信、塑团队、精医济世为人”活动，耐心为患者服务，树立我嵩县西关骨科医院的良好形象。
医保基金监管工作计划篇六
为深入贯彻党的十九届四中全会和十九届中央纪委四次全会及省纪委十届五次全会精神，坚决落实_关于医保基金监管工作的系列重要批示指示精神和_、_决策部署，以及省、市医保局部署加强医疗保障基金监管，坚决打击欺诈骗保行为，切实保障基金安全，现就做好我局2020年医保监督稽查工作计划如下：
（一）监督检查方式。2020年将集中专门力量，采取“双随机、一公开”，即在监管过程中随机抽取检查对象，随机选派执法检查人员，抽查情况及查处结果及时向社会公开的方式，对辖区内定点医药机构进行全覆盖式检查。并综合运用飞行检查、专家审查、举报调查等方式，将医疗保障基金支付全部纳入事后审查范围，并加快向事中拦截和事前提醒延伸。实现定点医药机构现场检查全覆盖。
（二）突出打击重点。针对不同监管对象多发、高发的违规行为特点，聚焦重点，分类打击，对应施策。针对定点医疗机构，要进一步按照其服务特点确定监管重点，二级及以上公立医疗机构，重点查处分解收费、超标准收费、重复收费、套用项目收费、不合理诊疗及其他违法违规行为；基层医疗机构，重点查处挂床住院、串换药品、耗材和诊疗项目等行为；社会办医疗机构，重点查处诱导参保人员住院，虚构医疗服务、伪造医疗文书票据、挂床住院、盗刷社保卡等行为。针对定点零售药店，重点查处聚敛盗刷社保卡、诱导参保人员购买化妆品、生活用品等行为。针对参保人员，重点查处伪造虚假票据报销、冒名就医、使用社保卡套现或套取药品、耗材倒买倒卖等行为。针对医保经办机构（包括承办基本医保和大病保险的商保机构），要加强监督检查，重点查处内审制度不健全、基金稽核不全面、履约检查不到位、违规办理医保待遇、违规支付医保费用以及内部人员“监守自盗”、“内外勾结”等行为。
（三）加强协议管理。采取现场检查与非现场检查、人工检查与智能监控、事先告知与突击检查相结合的检查方式，全方位开展对定点医药机构履行协议情况的检查稽核。严格费用审核，规范初审、复审两级审核机制，通过智能监控等手段，实现医疗费用100%初审。采取随机、重点抽查等方式复审，住院费用抽查复审比例不低于5%。
（一）医疗机构。
1.以医保政策要求、医保付费方式等为借口，拒绝、推诿病人。
2.医疗服务项目设定不规范，医保支付价执行不到位，收费情况不公示，超标准收费，重复收费，分解收费，串换项目收费，收费清单不提供，人卡核对把关不严。
3.治疗和检查记录不全，药品、耗材进销存台账不真实、不完整。
4.以虚假宣传、违规减免、免费体检、免费住院、赠送礼品、返还现金等方式诱导参保人员住院。
5.降低入院标准、冒名住院、挂床住院、分解住院、叠床住院等。
6.违反诊疗规范，过度检查、过度用药、过度治疗。
7.串换药品、耗材、物品、诊疗项目等。
8.将应当由第三人负担的医疗费用纳入医保基金支付范围。
9.虚增医疗服务、伪造医疗文书和票据，为参保人员提供虚假发票，超医保支付范围（限定）结算，为非定点医药机构提供刷卡结算服务。
10.套取、骗取医保基金的其他行为。
（二）定点零售药店。
1.不按处方管理规定配售药品，超量出售药品，药师在岗制度落实不到位，药品（医用材料、器械）与其他商品未划区摆放。
2.为参保人员虚开发票、套取现金提供帮助。
3.使用医保卡购买化妆品、生活用品等，盗刷医保卡个人账户资金为药店会员卡充值。
4.超医保支付范围（限定）结算，为非定点医药机构提供刷卡结算服务。
5.串换药品（医用材料、器械），相关“进销存”台账未建立或数据不真实。
6.套取、骗取医保基金的其他行为。
（一）医保局监督稽查职责：执行医疗保障基金监督管理办法，完善医疗保障基金安全防控机制，实施医疗保障信用评价体系和信息披露制度。监督管理纳入医保支付范围的医疗服务行为和医疗费用，规范医保经办业务，依法查处医疗保障领域违法违规行为。
（二）医保中心职责：建立健全财务管理制度、严格遵守财经纪律，确保医疗保险及医疗救助等各项基金的安全；负责建立基金财务分析制度；负责各项基金的会计核算及支付管理；负责各项基金的分类管理；负责各项基金财务预决算、支付、管理；配合基金审计、内控管理、定点医疗机构和县级统筹基金预决算；负责医保基金运行数据的测算分析。执行内控制度和风险控制管理工作；对定点医疗机构和定点药店监督和稽查工作；负责职工医保复核和异地就医人员的手工医疗费用核拨；负责对参保人员享受医保待遇情况进行稽核；负责对基本医疗保险举报投诉的调查处理工作等。
（三）医共体职责：医疗集团负责建立对下属医疗机构及区域内民营医疗机构巡查及病历评审机制，接受医服中心巡查。牵头医院建立医保基金预算、拨付、考核、分配，配合做好不同医疗集团之间和县域外转诊病人费用结算，推进按病种付费、drgs等支付方式，防控欺诈骗保行为。规范管理医保基金，控制医保基金不合理支出。
医保基金监管工作计划篇七
医保基金是老百姓的看病钱、救命钱，关系着千家万户的幸福生活。为进一步保持打击欺诈骗保高压态势，维护全区医保基金安全，我局按照国家、省、市医疗保障局统一部署，在全区范围内开展打击欺诈骗保专项治理行动，确保医保基金安全高效、合理规范使用。
”集中宣传月活动实施方案》、《**市新建区医疗保障局**年打击欺诈骗保专项治理实施方案》、《**市新建区医疗保障局**市新建区卫生健康委员会 关于开展定点医疗机构医保基金审计反馈问题依单自查自纠工作的通知》、《**市新建区开展打击“医疗机构内外勾结骗取、套取医保基金问题”专项整治行动实施方案》等文件，明确职责分工，层层压实责任，以规范医保基金使用行为为目标，统筹推进医保违法违规行为专项治理工作。
二是开展专项整治。
1、开展专项行动。联合区公安分局、区卫生健康委开展打击欺诈骗保专项治理行动，聚焦“假病人、假病情、假票据”等欺诈骗保行为，开展定点医疗机构专项治理“回头看”行动，对区内定点医疗机构检查实行全覆盖。对区医疗保障局组建以来至**年12月底，经飞行检查、**举报、“秋季攻坚”、自查自纠发现但未查处完结的问题开展“清零行动”，全面排查清零了医保基金监管存量问题。
2、开展日常监管。我局日常对医疗保障服务中心进行内控管理，中心根据医。
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同志们，保证医保基金安全是医疗保障制度的关键所在，医保基金透支了，医疗保障就是空谈。基金监管是医疗保障的首要政治任务，医保基金是人民的救命钱，绝不是“唐僧肉”。在新的一年里，县医疗保障局将联合公安、财政、卫健、市场监管等部门，继续保持打击欺诈骗保的高压态势。各定点医药机构也要切实提高认识，加强自律，坚决杜绝欺诈骗保行为。任何定点医药机构的骗保违规行为，一经查实，坚决从严、从重顶格处理，涉嫌违法犯罪的，移交司法机关处理，绝不姑息。
医保基金监管工作计划篇八
为贯彻落实_、_及省、市、县党委和政府决策部署，建立健全医保基金监管长效机制，维护参保群众医保合法权益，确保医保基金安全高效、合理使用，根据《医疗保障基金使用监督管理条例》（_令第735号）及《2021年全省定点医疗机构医保违法违规行为专项治理工作方案》（皖医保秘〔2021〕14号）、省医疗保障局《关于做好2021年基金监管工作的通知》（皖医保秘〔2021〕15号）等文件精神，结合我县基金监管工作实际，制定本方案。
以新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的十九大和十九届二中、三中、四中、五中全会精神，认真落实中央纪委十九届四次、五次全会精神，坚持把医保基金监管作为医保工作的“生命线”，将打击欺诈骗保作为首要政治任务，坚持“严”的总基调，敢于亮剑，勇于斗争，深挖彻查，持续整治，严厉打击医保违法违规行为和“三假”等欺诈骗保行为，全力守护好广大参保人的“看病钱”“救命钱”。
进一步扩大检查范围，切实加大查处力度，深挖彻查各级各类定点医药机构医保违法违规行为，依法依规依纪严惩欺诈骗取医保基金的机构和个人，确保全县定点医药机构医保违法违规行为和存量问题见底清零，严防发生并持续处理新的增量问题，确保医保基金安全运行。
面治理定点医疗机构违法违规行为的同时，重点整治“假病人、假病情、假票据”等“三假”欺诈骗保问题和定点专科医院、一级综合医院等医疗乱象。
监管和治理的重点为：
（一）医疗机构医保管理问题。
3.未按照规定通过医疗保障信息系统传送医疗保障基金使用有关数据；
4.未按照规定向医疗保障行政部门报告医疗保障基金使用监督管理所需信息；
5.未按照规定向社会公开医药费用、费用结构等信息；
7.拒绝医疗保障等行政部门监督检查或者提供虚假情况。
（二）一般违法违规问题。
1.分解住院、挂床住院；
3.重复收费、超标准收费、分解项目收费；
4.串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；
6.将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算；
7.导致医疗保障基金损失的其他违法行为等。
（三）欺诈骗保问题。
3.虚构医药服务项目；
4.其他骗取医疗保障基金支出的行为。
（一）落实《条例》，推进依法监督管理。
将《医疗保障基金使用监督管理条例》（_令第735号）作为当前和今后一个时期医保基金监管工作的重要任务，在深入学习、大力宣传、贯彻落实《医疗保障基金使用监督管理条例》上下大力气，做到宣传、培训、执行全覆盖，全面落实依法监管、依法行政，不断提高全县医保系统依法行政能力和水平。
1.广泛宣传解读。2021年4月，在全县范围内开展以“宣传贯彻落实条例、加强医保基金监管”为主题的集中宣传月活动。采取线上线下多种渠道、多种形式相结合的宣传方式，系统宣传解读，实现医疗保障行政部门、监管执法机构、经办服务机构、定点医药机构、参保人员和医药企业等监管主体和监管对象全覆盖，营造“人人知法、人人守法”的良好监管环境。
2.开展全员培训。分类组织开展对医保基金监管行政执法、经办机构人员和定点医药机构相关人员的全员培训工作。制定培训计划，细化培训内容，采取权威解读、专家授课、以案说法、实践教学等方式，提高培训质量和效果。
3.推进依法行政。全面落实《医疗保障基金使用监督管理条例》及有关配套政策，进一步提升基金监管法治化水平。规范基金监管执法权限、执法程序、执法依据、执法文书、处理基准等标准。聚焦行政执法的源头、过程、结果等关键环节，严格落实行政执法公示、执法全过程记录、重大执法决定法治度审核制度。将“双随机、一公开”作为医疗保障基金监管的基本手段和方式，结合投诉举报、数据监测等，加强常态化监管。认真落实行政执法自由裁量基准制度，合理确定裁量范围、种类和幅度，依法依规行使基金监管执法权。
（二）突出重点，强化基金日常监管。
针对县内定点医药机构点多、面广的现状，持续强化日常监督管理措施，保持打击欺诈骗保高压态势，一体推进“不敢骗、不能骗、不想骗”的基金监管工作氛围。
1.开展全覆盖现场检查。2021年，继续将全覆盖现场检查作为重点任务，由县医疗保障局牵头组织，对全县范围内定点医药机构开展全覆盖现场检查。现场检查重点为：对2018年以来各类监督检查中发现的普遍性违规问题，如串换项目、串换药品、虚记多记费用、门诊转住院等，以及国家谈判药品、耗材中选产品使用等医保政策执行情况。全覆盖检查时间为：2021年3月份开始，持续到2021年底；检查方式为：飞行检查、交叉检查、日常检查、集中检查、突击检查等方式；检查方法为：通过信息数据筛查、现场检查、抽取病案评审、走访调查、电话回访等方法实现检查全覆盖。检查人员为：县级检查由县医疗保障局牵头，县卫生健康委、县市场_协同，组织有关信息、医疗审核、财务、法律、价格检查执法等专业人员，积极引入、委托第三方机构协助开展检查。同时，积极配合省、市医疗保障局开展的第二次抽查范围全覆盖检查，对上一年度基金支付排名前30位的定点医疗机构，分别按不低于10%、30%的比例进行随机抽查检查。
2.开展重点检查。继续重点检查诱导住院、虚假住院等欺诈骗保问题，依法依规予以从严、从重、从快查处，做到“三个必查”。一是对投诉举报的案件必查。由县医疗保障局牵头组织实施，对投诉举报案件进行调查核实，并按照有关规程，规范处置投诉举报案件，确保高质量办理举报案件。二是对医保基金支付额较多的定点医疗机构必查。由县医疗保障局牵头组织实施，采取随机抽查的方式，对辖区内上年度基金支付排名前30位的定点医疗机构，重点开展检查。三是对医保信息疑点数据较多的定点医疗机构必查。由县医疗保障局牵头组织实施，以数据筛查、病历审查、突击检查、明查暗访、入户随访患者等方式，对医保信息疑点数据较多，尤其是住院频次较高、入院时间较为集中、出院报销金额接近的疑似违规住院结算数据，重点筛查建档立卡贫困户、特困供养人员、老年病轻症患者住院结算数据，确定重点检查对象（检查时间随机，检查方式、方法、人员同上）。
3.专项整治“三假”。按照省、市统一部署要求，以太和县医疗机构骗保案为镜鉴，聚焦“三假”欺诈骗保问题（即假病人、假病情、假票据），结合日常稽核检查、现场检查、抽查复查、飞行检查、联合检查、举报核查等多种形式，在全县范围内开展专项整治、精准打击，坚决做到调查发现一起、严肃查处一起、公开曝光一起。
4.全面开展“清零行动”。按照省、市统一部署要求，2021年上半年，组织开展基金监管存量问题“清零行动”，主要包括自县医疗保障局组建以来至2020年12月底，经日常检查、飞行检查、信访举报、自查自纠发现但未查处完结的问题，进行“销账清零”。做到逐项、逐个梳理，建立台账，逐项清查，明确解决措施、责任人员、时间表和路线图。2021年6月20日前，要全面总结历史问题清零情况，形成书面材料报县委、县政府和市医疗保障局。对于6月20日仍未能完成“销账清零”的，如进入司法程序等，逐项说明原因。
5.开展专题检查。针对举报反映强烈、违规行为易发生、违规行为具有代表性和普遍性的问题，结合日常监管和病案评审工作，开展专题检查，规范定点医疗机构服务行为，防止医保基金“跑冒滴漏”。同时，积极争取上级主管部门的支持，或采取县际互查，联合相关部门，组织多方力量，开展飞行检查、异地互查，确保查深、查细、查透。
6.严格协议管理检查验收。贯彻落实《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》（国家医保局令第2号）、《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》（国家医保局令第3号），县医保中心具体负责组织实施，于2021年6月底启动全县定点医药机构新一轮协议管理检查验收工作。对符合纳入定点协议管理资格条件的医药机构，按规定予以签订服务协议；对不符合纳入定点协议管理资格条件的医药机构，严禁降低标准办理，不予签订服务协议。
（三）多措并举，拓展基金监管方式。
以维护参保群众切身利益为中心，坚持问题导向、目标导向、结果导向，挖掘部门内部潜能，利用社会外部力量，形成“横向协同、纵向联动，条块结合、一体推进”的强大监管合力。
1.加快智能监控建设。市是国家医保智能监控系统试点市，县医疗保障局要加强与市医疗保障局对接，积极推进我县智能监控系统建设，推动医保费用结算从人工抽查审核向全面智能审核转变，从事后监管向事前提醒、事中监控转变，力争从源头治理、堵塞漏洞。组织实施好县总医院drg付费方式改革试点运行。
2.强化社会监督。完善举报奖励制度，实施举报查实必奖并及时、足额兑现奖励资金。规范举报线索处理流程，提高举报案件办理质量。建立社会监督员制度，邀请人大代表、政协委员、媒体人员、镇村干部、群众代表等参与监督，协同构建基金安全防线。探索建立“吹哨人”、内部举报人制度，发挥哨点作用，提高监管实效。主动曝光典型案例，定期发布打击欺诈骗保进展和成效，回应社会关切，引导社会舆论。
3.实施派驻督导。建立紧密型县域医共体派驻督导、驻点监督制度，由县医保中心向县总医院医共体牵头单位（县总医院）派驻2名医保基金监管督察员，驻点、现场监督，督促指导医共体牵头医院正确执行医保政策和合理使用医保基金，确保基金安全，提高基金使用效益。
4.加强医保经办机构内控制度建设。县医疗保障部门要根据医保业务经办规程等政策规定，建立健全我县医保经办机构内控制度。各岗位、各环节要科学配备人员，形成机构、岗位、人员间相互监督、相互制约。对重要岗位、重要环节，制定和完善风险防控措施。
5.健全基金安全评估制度。县医疗保障部门要加强对基金运行监测、监控和预警，建立健全基金安全评估制度。县医保中心规划财务、基金结算和信息征缴等岗位要按季度做好基金运行情况分析评估；遇有基金运行异常情况，县医疗保障部门要及时组织人员进行核查、干预，确保医保基金安全完整运行。
6.完善基金预算动态调整机制。县医疗保障部门要健全对定点医疗机构的激励约束机制，对医疗服务行为规范、执行医保政策到位的定点医疗机构，要适时调整增加基金预算；对医疗服务行为不规范、执行医保政策不到位的定点医疗机构，要适时调整核减基金预算。
（四）加大投入，推进监管制度体系建设。
医疗保障基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，县医疗保障、卫生健康、市场监管部门及医疗卫生机构等责任主体务必提高政治站位，勇于担当作为，把维护参保群众切身利益作为工作的出发点和落脚点，千方百计守护好医保基金安全。
1.完善执法体系。加强基金监管执法体系、执法机构、执法队伍建设，设立专职化基金监管机构，打造专业化基金监管队伍，配置标准化执法设施设备，不断提升基金监管专业化、规范化水平。明确医保行政监管职权范围，理顺医保行政监管、行政执法与经办协议管理的关系，夯实监管基础，压实监管责任，加快形成分工明确、各司其职、权责对应、纵向贯通的行政监管体系。
2.强化部门协同。县医疗保障部门要积极协同县纪检监察、卫生健康、公安、市场监管、财政、审计等部门，完善综合监管机制，落实联席会议制度，形成监管工作合力，组织开展联合检查。建立部门间联合执法、信息共享、工作会商、分工协作制度。强化基金监管结果协同运用，向县卫生健康、公安、市场监管和纪委监委移送欺诈骗保案件线索，强化联合惩戒，提升震慑效果。
3.用好第三方力量。积极引入商业保险机构、会计师事务所、信息技术服务机构等第三方力量参与监管。在医保经办服务特别是医保基金监管上，探索建立和实行政府购买服务机制，规范购买服务行为，提高购买服务质量，强化考核评价机制，形成激励与约束并举的工作格局。
认真贯彻_关于加强医保基金监管工作的重要批示指示精神，坚决落实_、_决策部署，把增强政治意识、严守政治规矩贯穿于基金监管工作之中，突出“四看四促”，深刻对照整改，坚持完善法制、依法监管，坚持政府主导、社会共治，坚持改革创新、协同高效，不断提升监管效能。
（一）提高政治站位。县医疗保障、卫生健康等管理部门要深入学习领会_关于医疗保障工作和卫生健康工作的重要论述，进一步提高认识、认清形势，做到真抓严管、彻查彻改，贯彻落实《2021年全省定点医疗机构医保违法违规行为专项治理工作方案》、《省规范医疗机构诊疗服务行为专项整治行动方案》的安排部署，切实抓好专项治理、专项整治工作任务，以“零容忍”态度严厉打击各类医保违法违规行为和各类医疗乱象，坚决维护好医保基金安全。
（二）压实监管责任。进一步厘清医药机构行业主管部门管理责任、医保部门监管责任、定点医药机构主体责任，落实“谁主管、谁负责”的原则，夯实监管基础，压实监管责任，促进履职尽责，提升监管能力，公平公正执法。统筹开展好医保系统“定点医疗机构医保违法违规行为专项治理行动”和卫健系统“规范医疗机构诊疗服务行为专项整治行动”，成立由县医保局、县卫健委主要负责人为双组长的工作专班，县医保局和县卫健委分管负责人任副组长，县医保中心、县卫健综合监督执法大队和县医保局、县卫健委职能股室负责人为成员。
（三）加强联合惩戒。县医疗保障、卫生健康等管理部门要建立“一案多查”、“一案多处”制度，加强部门联合执法，综合运用协议、行政、司法等手段，对疑似违规违法案件，积极商请纪检监察、公安、市场监管等部门参与查处。对查实的违规违法线索，及时通报辖区内相关部门，按规定吊销执业资格或追究相关责任人党纪政纪责任；对涉嫌犯罪的，及时移送司法机关。建立医疗保障信用体系，推行守信联合激励和失信联合惩戒。
（四）强化公开曝光。做好医保基金监管典型案例信息公开工作，公开曝光典型案例。落实要情报告制度，对重大案情要及时报告县委、县政府。
医保基金监管工作计划篇九
我院医保自查自检整改工作情况总结如下：
我院成立以虚拟庄甄院长为组长，以副院长虚拟庄贾为副组长的自查领导小组，对照有关标准，查找不足，积极整改。我们知道基本医疗是社会保障体系的一个重要组成部分，深化基本医疗保险制度政策，是保障职工基本医疗，提高职工健康水平的重要措施。我院历来高度重视医疗保险工作，成立专门的管理小组，健全管理制度，多次召开专题会议进行研究部署，定期对医师进行医保培训。医保工作年初有计划，定期总结医保工作，分析参保患者的医疗及费用情况。
1、在市、县医保局的正确领导及指导下，建立健全各项规章制度，如基本医疗保险转诊管理制度、住院流程、医疗保险工作制度、收费票据管理制度、门诊管理制度。设置“基本医疗保险政策宣传栏”和“投诉箱”；编印基本医疗保险宣传资料；公布咨询与投诉电话；热心为参保人员提供咨询服务，妥善处理参保患者的投诉。在医院显要位置公布医保就医流程、方便参保患者就医购药；简化流程，提供便捷、优质的医疗服务。参保职工就诊住院时严格进行身份识别，杜绝冒名就诊和冒名住院现象，制止挂名住院、分解住院。严格掌握病人收治、出入院及监护病房收治标准，贯彻因病施治原则，做到合理检查、合理治疗、合理用药；无伪造、更改病历现象。积极配合医保经办机构对诊疗过程及医疗费用进行监督、审核并及时提供需要查阅的医疗档案及有关资料。严格执行有关部门制定的收费标准，无自立项目收费或抬高收费标准。
2、加强医疗保险政策宣传，以科室为单位经常性组织学习各种医保文件，使每位医护人员更加熟悉目录，成为医保政策的宣传者、讲解者、执行者。
1、严格执行诊疗护理常规和技术操作规程。认真落实首诊医师负责制度、医师查房制度、交接班制度、疑难、危重、死亡病例讨论制度、术前讨论制度、病历书写制度、会诊制度、手术分级管理制度、技术准入制度等医疗核心制度。
2、是在强化核心制度落实的基础上，注重医疗质量的提高和持续改进。普遍健全完善了医疗质量管理控制体系、考核评价体系及激励约束机制，实行院、科两级医疗质量管理责任制，把医疗质量管理目标层层分解，责任到人，将检查、监督关口前移，深入到临床一线及时发现、解决医疗工作中存在的问题和隐患。规范早交接班、主任查房及病例讨论等流程。重新规范了医师的处方权，经考核考试分别授予普通处方权、医保处方权。
3、医务人员熟记核心医疗制度，并在实际的临床工作中严格执行。积极学习先进的医学知识，提高自身的专业技术水平，提高医疗质量，为患者服好务，同时加强人文知识和礼仪知识的学习和培养，增强自身的沟通技巧。
治疗而在病程记录中未做详细记录这一现象进行了整改。定期对住院病历进行评分，科主任审核初评，医院质控再次审核。同时积极开展病历质量检查和评比活动，病历质量和运行得到了有效监控，医疗质量有了显著提高。
5、强化安全意识，医患关系日趋和谐。我院不断加强医疗安全教育，提高质量责任意识，规范医疗操作规程，建立健全医患沟通制度，采取多种方式加强与病人的交流，耐心细致地向病人交待或解释病情。进一步优化服务流程，方便病人就医。通过调整科室布局，增加服务窗口，简化就医环节，缩短病人等候时间。门诊大厅设立导医咨询台。及时解决病人就诊时遇到的各种困难。实行导医服务、陪诊服务和首诊负责制，规范服务用语，加强护理礼仪的培训，杜绝生、冷、硬、顶、推现象。加强妇科门诊的私密性，合理安排患者就诊，实行一医一患一诊室，充分保护患者的隐私，使得诊疗活动更加人性化、舒适化。对患者护理服务热心，护理细心，操作精心，解答耐心。
为了加强医疗保险工作规范化管理，使医疗保险各项政策规定得到全面落实，根据市、县医保部门的要求，病历盖医保专用章。经治医师均做到因病施治，合理检查，合理用药。强化病历质量管理，严格执行首诊医师负责制，规范临床用药，经治医师要根据临床需要和医保政策规定，自觉使用安全有效，价格合理的《药品目录》内的药品。因病情确需使用《药品目录》外的自费药品，“乙类”药品以及需自负部分费用的医用材料和有关自费项目，经治医师要向参保人讲明理由，并填写了“知情同意书”，经患者或其家属同意签字后附在住院病历上。
医疗费用是参保病人另一关注的焦点。我院坚持费用清单制度，每日费用发给病人，让病人签字后才能转给收费处，让参保人明明白白消费。
医院重视保险信息管理系统的维护与管理，及时排除医院信息管理系统障碍，保证系统正常运行。
我院就诊患者大多为周边社区居民，有少数住院患者做完治疗后自行回家。针对这一现象，我院要求住院患者在住院期间不能擅自离开医院，有事请假。强化住院患者请假制度，做到每个住院患者在住院期间不离院。
通过这次自查活动，我院无论在政策把握上还是医院管理上都有了新的进步和提高。在今后的工作中，我们将进一步严格落实医保的各项政策和要求，强化服务意识，提高服务水平，严把政策关，从细节入手，加强管理，处理好内部运行机制与对外窗口服务的关系，把我院的医保工作做好，为全县医保工作顺利开展作出应有的贡献！
今后要更加加强医患沟通，努力构建和谐医患关系，不断提高患者满意度。使广大参保人员的基本医疗需求得到充分保障，通过提高我院医疗质量和服务水平，增强参保人员、社会各界对医保工作的认同度和支持率。
医保基金监管工作计划篇十
为进一步整顿和规范医疗保障秩序，严厉打击骗取医保基金和冒领医保基金的违法违规行为，我院按照卫生主管部门的统一部署，于2022年3月1日至2022年5月5日开展了社会医疗保险自检自查活动,通过活动的开展，维护了人民群众的“救命钱”，在医疗保险工作上进一步严查漏洞、严密监管，努力维护医疗保障基金的安全，保障医疗安全，营造公平、和谐、稳定的医疗服务环境，合理使用医保资金，规范诊疗活动，持续提高人民群众医疗保障的获得感、幸福感、安全感，现将我院医保自查自检整改工作情况总结如下：
1、所开口服药物与诊断不符。
2、超范围检查，超标准收费。
3、病历书写不规范，部分医师学历不高，水平有限，书写的病历质量不高，存在病历书写不规范现象。
1、严格落实医保管理制度，优化医保服务管理。
开展优质服务，设置就医流程图，方便参保人员就医。严格执行基本医疗保险用药管理规定，所有药品、诊疗项目和医疗服务设施收费实行明码标价，并提供费用明细清单，坚决杜绝以药换药、以物代药等违法行为的发生,所开的药物必须与诊断相符，杜绝大检查；严格执行基本医疗保险用药管理和诊疗项目管理规定，严格执行医保用药审批制度。
2、建立长效控费机制，完成各项控费指标充分利用医院信息系统，实时监测全院医保病人费用、自费比例及超定额费用等指标，实时查询在院医保病人的医疗费用情况，查阅在院医保病人的费用明细，发现问题及时与科主任和主管医生沟通，并给予正确的指导。
加强控制不合理用药情况，控制药费增长。药事管理小组通过药品处方的统计信息随时了解医生开药情况，有针对性地采取措施，加强对“大处方”的查处,建立处方点评制度和药品使用排名公示制度，并加强医保病人门诊和出院带药的管理，严格执行卫生行政部门的限量管理规定。
明确规定医务人员必须根据患者病情实际需要实施检查，凡是费用较低的检查能够明确诊断的，不得再进行同一性质的其它检查项目；不是病情需要，同一检查项目不得重复实施，要求大型仪器检查阳性率达到90%以上。
3.加强医务人员在病例书写方面学习，不断完善病例。
通过对我院医保工作的自查整改，使我院医保工作更加科学、合理，今后我院将更加严格执行医疗保险的各项政策规定，自觉接受医疗保险部门的监督和指导，提高我院医疗质量和服务水平。
我院始终坚持以病人为中心，以质量为核心，以全心全意为病人服务为出发点，努力做到建章立制规范化，服务理念人性化，医疗质量标准化，纠正行风自觉化，积极为参保人提供优质、高效、价廉的医疗服务和温馨的就医环境，受到了广大参保人员的好评，收到了良好的社会效益和经济效益。在今后工作中，我们将进一步落实各项规章制度，完善各项服务设施，使医保工作真正成为参保人员可靠保障。
医保基金监管工作计划篇十一
篇一：新农合工作自查自纠及整改报告原平市第二人民医院城镇职工、居民医保工作自查自纠及整改报告城镇职工、居民医保政策实施几年来，在一定程度上缓解了群众“因病致贫”和“看病贵、看病难”的问题，有效的减轻了病人家庭的经济压力，切实把这项解决群众“因病致贫”和“看病贵、看病难”的重大举措和造福广大群众的大事抓紧、抓实、抓好，全力推进城镇职工、居民医疗工作在我院健康、稳步、持续发展。根据上级要求，我院召开院委会并对城镇职工、居民医保工作开展运行情况进行自查自纠，现就我院城镇职工、居民医保工作自查自纠和整改工作汇报如下：
一、加强管理，完善各项工作制度根据上级的部署，成立了城镇职工、居民医保管理小组，并指定专职人员负责城镇职工、居民医保的有关工作，进一步完善落实城镇职工、居民医保各项工作制度，明确人员职责。经过整改，提高了工作人员的工作能力和办事效率。
金使用情况的透明度，我院对城镇职工、居民医疗补偿情况统计后列表进行公示，自觉接受社会和群众监督，加大了参合群众对城镇职工、居民医疗基金使用情况的知情权和参与权。
三、规范医疗行为，诊疗过程中做到了合理检查、合理用药、合理治疗。无私收费、乱收费、无乱延长住院天数、无收治不符合住院病人、无制造假病历现象。
四、建立了健全的财务管理制度，实行收支分离，做到管钱不管账，管账不管钱，每月定期、及时、准确向医保中心报账，报表真实、可靠、无弄虚作假现象，无违规套取医保中心资金现象，同时根据上级要求，及时向社会公示参合人员补偿情况，并建立咨询、投诉及举报电话。
五、存在问题：
虽然我院严格按照医保中心管理规定开展工作，但通过自查自纠工作发了我院还是存在着一些不足之处：
1、入住病人的病历有个别医生未及时完成。
2、少数病人出院后未及时报账。
3、个别病历的病人信息，自费药品知情同意书、医保患者入院须知、患者身份确认表等签字不够完善。
医保基金监管工作计划篇十二
维护基金安全”集中宣传月活动的通知》（医保办发〔**〕3号）精神，今年4月份为全国打击欺诈骗保集中宣传月，为加强我省医疗保障基金监管，坚决打击欺诈骗保行为，强化定点医药机构参保人员法制意识，形成全社会关注并自觉维护医疗保障基金安全的良好氛围，结合我省实际，现制订实施方案如下。
一、活动主题。
打击欺诈骗保，维护基金安全。
二、宣传内容。
（一）打击欺诈骗保维护基金安全的重要意义；
（二）医疗保障基金监管相关法律、法规及政策解读；
（三）欺诈骗取医疗保障基金行为举报渠道和途径；
（四）欺诈骗取医疗保障基金典型案件查处情况。
三、宣传方式。
医保基金监管工作计划篇十三
根据《省医疗保障局关于做好20xx年医疗保障基金监管工作的通知》（医保发〔20xx〕16号）和《市医疗保障局关于做好20xx年医疗保障基金监管工作的通知》（医保发〔20xx〕15号）要求，决定在全区范围内组织开展20xx年医疗保障基金监管专项治理工作，特制定本工作方案。
以新时代中国特色社会主义为指导，坚持监督检查全覆盖与抓重点补短板相结合、自查自纠与抽查复查相结合、强化外部监管与加强内控管理相结合，坚持目标牵引、问题导向，以20xx年全省定点医药机构自查自纠以及全省飞行检查发现的问题为重点，开展集中治理，严肃查处医保经办机构和定点医药机构（以下简称“两类机构”）内外勾结骗取医保基金等各类欺诈骗保行为，追回医保基金损失，保障医保基金安全；进一步强化管理，规范完善医保经办机构内控制度，规范引导医药机构诊疗服务与收费行为，不断建立健全医保基金监督管理长效机制。
两类机构医保违法违规行为。其中，医保经办机构包含承担基本医保和城乡居民大病保险、意外伤保险经办服务的商业保险公司。
（一）医保经办机构治理重点（详见附件1）。在医保系统范围内开展公职人员在医药机构定点、协议管理、结算、监管等环节的违规行为自查自纠工作；重点治理内审制度不健全、基金稽核不全面、履约检查不到位、违规办理医保待遇、违规支付医保费用、虚假参保缴费、违规拖欠医保费用，以及内部人员“监守自盗”、“内外勾结”等行为。
（二）定点医疗机构治理重点（详见附件2）。重点治理内外勾结欺诈骗保、挂床住院、诱导住院（过度医疗保障），虚构医疗服务、伪造医疗文书票据、违规收费、串换项目收费、不合理诊疗以及其他违法违规行为。
（三）定点零售药店治理重点（详见附件3）。药品管理不规范，信息系统不完善，信息数据不准确、盗刷、代刷医保卡、违规销售药品、执业药师不在岗、串换药品、药品价格管理不规范、医疗器械销售管理不规范、销售食品和非药品以及其他违法违规行为。
成立区医疗保障基金监管专项治理工作领导小组，局长任组长，副局长、副局长任副组长，其他相关业务股室人员为成员，领导小组负责统一部署医保经办机构及两类定点定点机构医保违法违规行为专项治理工作，研究解决专项治理工作中的重大问题。领导小组下设办公室，设在区医疗保障局基金监管股，负责制定专项治理工作方案并组织实施，对全区专项治理工作进展督导检查，收集总结汇报工作情况等。
全区医疗保障基金监管专项治理工作开展时间为20xx年5-10月，分为3个实施阶段。
（一）自查自纠阶段（5月-6月）。
5月30日前，完成部署发动工作。结合实际制定工作方案，明确自查自纠问题清单，明确专项治理重点。工作方案报市医疗保障局备案。6月中旬前，全面组织两类机构开展完成自查自纠工作（自查自纠相关数据的起止时间为20xx年1月1日至20xx年5月31日）。两类机构要严格对照问题清单，全面梳理、自查整改存在的相关问题。医保经办机构要严格落实省医保经办机构内部控制办法，加强内部管理与监督，防范和化解基金运行风险。定点医药机构要全面梳理自查违法违规使用医保资金行为，主动退回涉及违规资金，剖析违规原因，明确整改措施、完成时限和责任人，形成书面报告报医疗保障部门，并作出不再违法的书面承诺（承诺书范本见附件4、附件5）。
（二）检查复核阶段（7月-9月）。
严格落实医保基金监管监督检查全覆盖工作要求，对责任范围内两类机构的自查自纠情况逐一开展检查复核，确保检查复核无遗漏。将20xx年打击欺诈骗保专项治理及全省飞检发现问题的整改落实情况列为检查复核的重点内容。对检查复核发现自查自纠不到位，仍然存在欺诈骗保、违法违规使用医保资金行为的，依法从严顶格处理，并公开曝光。
（三）总结整改阶段（9月-10月）。
专项工作领导小组根据工作开展情况，认真进行总结，举一反三，查找漏洞，健全制度，并督促两类机构认真整改到位，迎接省、市对我区专项治理工作的复核验收。
（一）高度重视，精心组织。打击欺诈骗保，维护医保基金安全是医疗保障部门一项长期的重要工作。局机关各股室、医疗保障事务中心、各定点医药机构要进一步统一思想，提高认识，增强使命感、紧迫感和责任感。要紧密联动纪委监委、卫生健康、公安、市场监管等部门，形成部门合力，统筹推进医疗保障基金监管的协调指导和重大案件查处等工作。要认真部署，精心组织，周密安排，层层落实，切实保障专项治理工作顺利开展，取得实效。
医保基金监管工作计划篇十四
自区医保局成立以来，在区委区政府的坚强领导下，我局认真贯彻落实各项医疗保障政策，攻坚克难，锐意进取，各项工作扎实有序推进，现将我局xxxx年工作完成情况汇报如下：
（一）医保参保_增总量、全覆盖_。加强医保政策宣传，突出受益典型，与税务联动配合，召开xxxx年城乡居民医保征缴工作会及基本医疗保险全覆盖推进会等，发动村组社区入户动员，做实台账，应保尽保，不漏一人，xxxx年全区常住人口万人，完成参保万人，其中登记参保台账完成xxxxx人，在区域外参保万人，参保覆盖率达到xxx%。截止xx月底，城镇职工基金总收入xxxx万元，总支出xxxx万元，累计结余xxxx万元；城乡居民基金总收入xxxx万元，基金支出xxxx万元，累计结余亿元。基金收支运行平稳，待遇水平稳步提高。
（二）健康扶贫_创品牌、树旗帜_。深入贯彻上级扶贫工作决策部署，通过_补贴+政策_双手抓、具体落实_四到位_，健全_六位一体_综合保障体系，多措并举、持续推进。全额资助贫困人口xxxx人参加城乡居民医疗保险，资助金额为万元，参保率达xxx%；加强与扶贫部门对接，实时动态调整新增建档立卡贫困人口参保，确保信息同步更新。定期调度部署，查漏补缺、摸排风险，稳妥治理过度保障问题。健康扶贫_一站式_结算平台全面覆盖到区域内定点医疗机构，_先诊疗后付费_执行到位。今年x-xx月全区建档立卡贫困人口健康扶贫_一站式_结算总计xxx人次，所产生住院医疗总费用为xxx万元，_一站式_结算补偿支付金额共计xxx万元，补偿比例达到，切实缓解困难人群医疗负担。
（三）医疗救助_春风暖、气象新_。切实发挥医疗救助托底线，保民生作用。加强同民政部门衔接，把原档案资料进行划转，在执行原政策标准基础上，结合实际制定《关于进一步做好医疗救助工作的通知》，对救助对象范围、方式标准和流程进行明确，进一步规范审批程序，做到公开、公平、公正，不断提升救助效率和效果。统筹考虑家庭经济承受能力与医疗费用负担，建立起低收入家庭患者认定标准，确保医疗救助资金的精准、合理使用。x-xx月，医疗救助xxx人次，救助资金万元。其中住院救助xxx人次，救助资金xxx万元。
（四）基金监管_重规范、严执行_。始终把基金监管工作作为一项重要政治任务，保持高压态势，采取有效措施，突出重点整治，护好群众_救命钱_。严格制定规章制度，完善经办机构内控、基金财务管理等制度，执行_一岗双审_，实行基金收支两条线管理。规范准入标准，明确医药机构准入条件，规范准入流程，加强考核管理。深入开展打击欺诈骗保专项行动，x月x日在万达广场举行打击欺诈骗保集中宣传月活动，邀请政府、人大、政协领导参加，发放资料x万余份，集中宣传解读医保法律法规及政策规定，强化法制意识。组织全区定点医药机构开展自查自纠，规范医疗服务行为，共收到自查自纠退款万元。在全面自查的基础上，针对薄弱环节，明确核查重点，开展专项治理，查处x家医院，x家药店，追缴医保基金万元，形成震慑作用。
（一）继续抓好宣传工作，结合城乡居民基本医疗保险的热点、难点、重点工作，统筹规划，不断创新宣传手段，加大宣传力度，进一步增强城乡居民的参保意识。
（二）推动医保支付方式改革，推进基本医疗保险基金市级统筹工作，健全各项规章制度，提高业务能力和专业素养努力，提升保障服务水平，推进药品集中带量采购工作，使参保群众及时用上降价药品，减轻看病就医负担。
（三）进一步完善医保基金监管体系，健全举报奖励机制，发挥全社会监督作用，公开曝光欺诈骗保典型案件，形成强大的舆论攻势；逐步完善对医患双方的监督制约机制，堵塞不合理支出，营造不敢骗、不想骗的良好氛围。
（四）不断加强干部队伍建设，紧密结合工作实际，切实提高干部的创新能力、综合分析能力、经办能力、组织能力和协调能力，真正做到内部管理规范有序，对外服务高效便捷，树立医保队伍的新形象。
下阶段，我们将始终坚持以政治建设为统领，统筹推进医疗保障系统党的建设，努力打造一支信念坚定、为民服务、勤政务实、敢于担当、清正廉洁的医疗保障队伍，开拓创新、锐意进取，以优异成绩推动医疗保障工作实现高质量发展。
医保基金监管工作计划篇十五
坚持和加强党的全面领导，坚持党要管党、全面从严治党，全面推进党的政治建设、思想建设、组织建设、党风廉政建设、纪律建设，把制度建设贯穿其中，深入推进反腐败斗争，不断提高党的建设质量。
在省市的医保经办工作已划转医保局管理的形势下，按照上级要求，结合我县的工作实际，已提出申请设立龙川县医疗保障事业管理中心，现已按相关程序完善。我局会继续推进医疗保障事业管理中心就人员编制、领导职数、主要任务的组建方案的落实。
加强业务学习，确保医疗保险、生育保险、医疗救助、药品招标采购、药品和医疗服务价格管理、城乡居民基本医疗保险征缴工作顺利的开展。
争取上级主管部门及县委、县政府高度重视，充实医保监管力量，并组织业务培训，规范办事、办案流程，切实提高监管人员业务能力，进一步加强队伍建设，维护基金安全。
加强打击欺诈骗保的力度，严密监控医保基金的正常运行，一旦发现骗保行为，迅速联合各职能部门的力量进行打击，突击检查，全方位监控定点医院、药店，对骗保行为“抬头就打”，达到全面遏制的目的。
在巩固当前工作的基础上，进一步加大医疗保险及医疗救助政策的宣传工作力度，完善工作机制，强化工作措施，努力做到应保尽保、应救尽救，防止因病致贫。抓住当前专项整治工作良好态势和有利时机，深入宣传，推广经验，充分发挥群众的力量及相关部门积极性，加大监督举报，形成全民监管，在社会各界中形成强大舆论氛围，形成打击合力，有效巩固整治成果。
精准扶贫工作已进入攻坚验收阶段继续全力做好考核验收工作，防止返贫现象的出现，并与乡村振兴工作有效衔接，推动乡村发展。继续落实好医保扶贫政策，提高群众的服务质量。
医保基金监管工作计划篇十六
我院自从成为医保定点单位以来，在县医保局的监督指导下，在各级部门关心支持下，通过医院医保管理小组成员和全院职工的共同努力，各项医保工作和各种医保规章制度日趋完善，并已全面步入正规化、系统化的管理轨道。根据虚拟县医保局的工作要求，为保障医疗安全，营造公平、和谐、稳定的医疗服务环境，合理使用医保资金，规范诊疗活动，持续提高人民群众医疗保障的获得感、幸福感、安全感，我院立即成立领导小组，由虚拟庄贾同志任组长，对自查过程中发现的问题积极整改，查缺补漏，切实维护与保障了患者的权益，现将自查工作情况作如下汇报：
虚拟县中西医结合医院是一级甲等医院，设有内科、外科、妇产科、儿科等。核定床位100张，职工150名，其中，专业技术人员70名，高级职称50名，中级职称70余名。
（一）不定时检查患者在院情况。
（二）抽查科室病历。
（三）重点检查。
20xx年审计中发现的重复收费、超医保范围报销等问题。
经自查发现，个别患者存在出院带药超量问题；个别患者收费无相关诊断；从各临床科室病历检查中未发现冒名就医、降低入院标准、串换诊疗项目等违规行为；重点检查20xx年审计中发现的级别护理重复收费、限工伤药品超范围报销等问题，未发现重复收费和超范围报销。
现将不合理费用1万元交医保局，申请扣除。
（一）高度重视，加强领导，完善医保管理责任体系我院高度重视医疗保险工作，成立专门的管理小组，健全管理制度，多次召开专题会议进行研究部署，定期对医师进行医保培训，下发院内文件，定期对医保政策进行宣贯并考核。医保工作年初有计划，定期总结医保工作，分析参保患者的医疗及费用情况。
（二）规范管理，实现医保服务标准化、制度化、规范化建立健全各项规章制度，设置“基本医疗保险政策宣传栏”，热心为参保人员提供咨询服务。参保患者就诊住院时严格进行身份识别，杜绝冒名住院、挂名住院、分解住院。严格掌握病人收治、出入院及监护病房收治标准，贯彻因病施治原则，做到合理检查、合理治疗、合理用药；无伪造、更改病历现象。积极配合医保部门对诊疗过程及医疗费用进行监督、审核。
（三）加强住院管理，规范了住院程序及收费结算。
加强医疗保险工作规范化管理，使医疗保险各项政策规定得到全面落实。做到因病施治，合理检查，合理用药。强化病历质量管理，严格执行首诊医师负责制，规范临床用药，经治医师要根据临床需要和医保政策规定，自觉使用安全有效，价格合理的《药品目录》内的药品。
我医院作为虚拟县基本医疗保险定点医疗机构，我们一定要依法依规，廉洁自律，切实加强我医院医疗保障基金使用的管理，进一步规范医疗保障基金运行，严厉打击欺诈骗保行为，维护医保基金安全。同时要进一步改善医疗服务行动，规范诊疗服务行为，提高医疗服务质量水平，旨在坚持合理诊治、合理用药、合理收费，保障医保基金安全，构建和谐医患关系。
医保基金监管工作计划篇十七
医保基金监管工作关联众多部门，涉及诸多行业，贯穿医保基金收、管、支运行管理全流程，链接医药服务各环节，因此，为保证医保基金监管工作卓有成效开展，就必须建立健全医保基金监管制度体系，按照《_办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》（国办发〔2020〕20号）要求，着力打造“党委领导、政府监管、社会监督、行业自律、个人守信相结合的全方位监管格局”。
中国_代表最广大人民的根本利益，因此从本质上来说，党的领导就是帮助人民群众认识自己的利益，并且团结起来为自己的利益而奋斗。党的领导不是靠行_力来实现的，而是靠代表人民群众的利益，保持党同群众的密切联系，制定和执行正确的路线、方针、政策，并通过向人民群众作宣传教育工作，使人民群众自觉接受和执行自己的路线、方针、政策，靠人民群众的信任和拥护来实现的。党章规定，党的领导主要是政治领导、思想领导和组织领导。政治领导，在具体工作中，主要是指坚持党总揽全局、协调各方，发挥领导核心作用。思想领导，就是坚持以马列主义、_思想、_理论、“三个代表”重要思想、_新时代中国特色社会主义思想作为党和国家各项事业的指导思想，教育和武装广大党员和人民群众，向人民群众宣传党的路线、方针、政策，把党的主张变成人民群众的自觉行动。组织领导，就是通过党的各级组织、党的干部和广大党员，组织和带领人民群众为实现党的任务和主张而奋斗。
完善医保基金监管党建工作，就是加强党对医保基金监管工作的领导。完善医保基金监管党建工作制度，就是按照《_办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》（国办发〔2020〕20号）规定，“以_新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的十九大和十九届二中、三中、四中全会精神，按照_、_决策部署，加快推进医保基金监管制度体系改革”，“坚持和加强党的全面领导，不断完善医保基金监管党建工作领导体制和工作机制。督促医疗保障部门、定点医药机构切实加强基层党组织建设，充分发挥党组织战斗堡垒作用和党员先锋模范作用。完善公立定点医药机构领导班子和领导人员特别是主要负责人监督约束机制，加强对其履行政治责任、基金监管责任的监督考核与执纪问责，筑牢监管底线”。
主要包括如下内容：
首先，明确检查形式。即：“推行‘双随机、一公开’监管机制，建立和完善日常巡查、专项检查、飞行检查、重点检查、专家审查等相结合的多形式检查制度”。为保证“双随机、一公开”真正落到实处，国家医保局在《关于做好2020年医保基金监管工作的通知》中明确规定，“建立医保基金监管执法人员名录库，制定随机抽取的原则、程序和具体方法。建立协助执法人员名录库，人员范围可涵盖临床医师、药师、医保专家、信息技术人员、律师、会计师、审计人员、新闻媒体人员等，健全动态维护机制”。
第三，积极借助外力。即：“积极引入信息技术服务机构、会计师事务所、商业保险机构等第三方力量参与医保基金监管，建立和完善政府购买服务制度，推行按服务绩效付费，提升监管的专业性、精准性、效益性”。
由于医保监控链条长、环节多、范围广、场景多样、情况复杂，唯有借助现代信息技术、实现智能监控才能在医保繁杂的数据海洋中有所捕获，实现医保基金监管的高质量和高效率。为此，国家在建立健全医保智能监控制度方面不断发力。
首先，高度重视智能监控系统建设。_在《关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》（国办发〔2020〕20号）中明确提出“建立和完善医保智能监控系统，加强大数据应用”，在《医疗保障基金使用监督管理条例》（_第735号令）中要求“实施大数据实时动态智能监控”。同时，国家医保局在《关于做好2019年医疗保障基金监管工作的通知》（医保发〔2019〕14号）中对各省级医保部门建设智能监控的实施路径给出了原则性的指导意见，即：“全面梳理辖区内智能监控信息系统建设情况，加强督促指导，依据全国统一的技术标准、业务标准、业务规范和国家医疗保障信息平台建设需求，构建本地区医疗保障智能监控信息系统”。
其次，积极推进医保监管由人工向智能转变。通过“加强部门间信息交换和共享”，利用医保知识库、规则库及人工智能，实现对医保基金使用全环节、全流程、全场景监控，从而“推进异地就医、购药即时结算，实现结算数据全部上线。加快建立省级乃至全国集中统一的智能监控系统，实现基金监管从人工抽单审核向大数据全方位、全流程、全环节智能监控转变”。
首先，畅通投诉举报渠道。_在《医疗保障基金使用监督管理条例》中明确规定，“医疗保障行政部门应当畅通举报投诉渠道，依法及时处理有关举报投诉，并对举报人的信息保密”，并在《关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》中要求，“规范受理、检查、处理、反馈等工作流程和机制，加强隐私保护，切实保障举报人信息安全”。并在医保发〔2019〕14号文中要求“制定具体办法，规范举报线索受理、交办、查处、反馈等工作流程和工作机制，明确受理和查处标准，及时向举报人反馈线索受理及查处情况，不断提高举报人对举报处理的满意度”。
其次，建立打击欺诈骗保宣传工作常态化机制。国家医保局在《关于做好2020年医疗保障基金监管工作的通知》中规定，“将每年4月定为全国医保基金监管集中宣传月，推动打击欺诈骗保宣传工作常态化、长效化”，明确要求“各地要采取多种措施，集中宣传解读医疗保障基金监管法律法规与政策规定，强化定点医药机构和参保人员法制意识，自觉维护医疗保障基金安全。统一印制并广泛张贴打击欺诈骗保宣传海报，发放宣传折页，播放统一制作的动漫宣传片等，运用群众喜闻乐见的宣传形式，加强舆论引导和正面宣传”（医保发〔2019〕14号）。
第三，完善举报奖励标准。_在国办发〔2020〕20号文中明确要求，“统筹地区及以上医疗保障和财政部门应当建立并不断完善医疗保障违法违规违约行为举报奖励制度，依照相关规定对举报人予以奖励……完善举报奖励标准，及时兑现奖励资金，促进群众和社会各方积极参与监督”。国家医保局、财政部在《欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法》(医保办发〔2018〕22号)中给出的规定是，“统筹地区医疗保障部门可按查实欺诈骗保金额的一定比例,对符合条件的举报人予以奖励,最高额度不超过10万元……欺诈骗保行为不涉及货值金额或者罚没款金额,但举报内容属实的,可视情形给予资金奖励。两个或两个以上举报人对同一事实进行举报的,按举报时间以第一举报人为奖励对象；联名举报的,按一个举报人奖励额度进行奖励,奖金由举报人协商分配。统筹地区医疗保障部门应开辟便捷的兑付渠道,便于举报人领取举报奖金”。
信用管理是市场经济条件下监督管理的基础，__明确要求建立健全医疗保障信用管理制度，推行守信联合激励和失信联合惩戒机制。
首先，建立健全医保信用记录评价制度。国办发〔2020〕20号文件明确规定，“建立医药机构和参保人员医保信用记录、信用评价制度和积分管理制度。创新定点医药机构综合绩效考评机制，将信用评价结果、综合绩效考评结果与预算管理、检查稽核、定点协议管理等相关联”。
其次，不断完善医保信用管理工作。_在国办发〔2020〕20号文件明确要求，“加强和规范医疗保障领域守信联合激励对象和失信联合惩戒对象名单管理工作，依法依规实施守信联合激励和失信联合惩戒”，用黄华波的话来说，就是“完善医保领域‘黑名单’制度，将严重违规的定点医疗机构、定点药店、医保医师和参保个人列入‘黑名单’，定期向社会公开发布；逐步建立个人惩戒制度，将医保领域涉骗行为纳入国家信用管理体系，发挥联合惩戒威慑力，实现‘一处违规，处处受限’”。
第三，积极推进行业自律。广泛开展医保法律法规政策培训，不断提升公立医疗机构、非公立医疗机构、零售药店、医师等行业从业人员遵纪守法履约的自觉性和主动性，按照国办发〔2020〕20号文件规定，“鼓励行业协会开展行业规范和自律建设，制定并落实自律公约，促进行业规范和自我约束”。
医保监管的困难程度和复杂程度彰显了实行部门配合、综合监管、全社会监督的必要性和重要性，只有实行全方位、全领域、全流程、多层次、立体化、多形式的综合监管和社会监督，才能不断提高医保监管效能，维护医保基金安全，推动医保事业健康可持续发展。
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